Wir glauben, dass die Zukunft den dezentralisierten und verteilenden Systemen gehört. Basierend auf dieser Annahme beschäftigen wir uns als Unternehmen seit einiger Zeit mit der Trend-Technologie Blockchain.
Das Gesundheitssystem ist in vielen Fällen noch ein geschlossenes und in Bezug auf die Institutionen zentralisiertes System. Am Markt sind wir dabei, die Systeme zu öffnen und Cloud-Systeme zu kreieren. Das Risiko dabei ist, dass zwar neuere, aber dafür grössere und immer noch zentralisierte Systeme geschaffen werden. So entstehen wiederum Datensilos, die nicht miteinander interagieren.
In diesem Artikel versuche ich, einen kurzen Einblick in die Blockchain-Technologie zu geben. Und die Vorteile eines möglichen Nutzens anhand von Anwendungsfällen zu beleuchten. Als Beteiligte im Gesundheitswesen fragen wir uns, in welchen Bereichen der Einsatz dieser Technologie sinnvoll wäre. Wie bei jeder Technologie ist diese jedoch nur das Mittel, das Tool, und nur ein Teil der eigentlichen Lösung. Bei welchen Anwendungsfällen kann die Blockchain- bzw. Ledger-Technologie also Nutzen stiften und idealerweise auch Kosten reduzieren?
Mit Ausnahme des Kryptografieverfahrens zur Bestätigung und Absicherung der Transaktionen ist eine Blockchain rein technisch betrachtet nichts Neues. Eine Blockchain gilt immer als konsistent, integer und als Single Source of Truth. Sehr vereinfacht betrachtet deshalb, weil nicht einzelne Transaktionen synchronisiert werden, sondern die gesamte Blockchain abgeglichen wird. Sie gilt deshalb als Konsens in der Sache. Man kann sagen, die Blockchain agiert ähnlich wie ein Netzwerk von replizierten Datenbanken, wobei sie auch das Double-Spending-Problem eliminiert. Derselbe Wert (Value) kann nicht gleichzeitig in zwei Systemen vorhanden sein bzw. nicht mehrmals verwendet werden. Dieses Problem lösen wir heute mit Institutionen oder einer Drittpartei, welche wir als vertrauensvoll betrachten und als Clearing-Stelle, also als Vermittler (Intermediaries), akzeptieren.
Abbildung: Centralized vs. Distributed Ledger
Die Blockchain-Technologie bezeichnet man heute als das Internet of Value; sie soll die gleiche Revolution darstellen, wie damals das Internet. Warum? Das Internet hat uns den Zugang und die schnelle Verbreitung von Informationen ermöglicht; die Blockchain-Technologie löst nun die oben genannten Probleme. Diese Technologie bedeutet die Dezentralisierung von Vertrauen und arrangiert damit das Transferieren von Werten ohne Vermittler.
Im technologischen Sprachgebrauch unterscheidet man eine Blockchain von einem Ledger. Während eine Blockchain darauf fokussiert, wie Daten in Blöcken chronologisch gespeichert und miteinander verknüpft werden, konzentriert sich die Distributed Ledger Technologie auf die gemeinsame Nutzung der Datenbank durch alle operativen Teilnehmer (Knoten) der Netzwerke. Letztlich verfügen aber alle Blockchain-Implementierungen über einen Grad der Verteilung.
Der erste und bekannteste Anwendungsfall - aber nur einer von vielen - für die Implementierung der Blockchain-Technologie stellt Bitcoin dar. Gedacht war ein alternatives Währungssystem zu den heute breit eingesetzten, üblichen Währungen (CHF, EUR, USD, etc.). Wie unsere heute bewährten Währungssysteme, ist auch Bitcoin eine Währung ohne intrinsischen Wert. Es handelt sich hierbei also ebenfalls um Fiatgeld. Bitcoin und hunderte andere sogenannte Cryptocurrencies profitieren von den Vorteilen der Blockchain-Technologie, weil sie ohne Vermittler funktionieren. Neben einem Währungssystem gilt es Daten ebenfalls als Wert zu betrachten. Ähnlich wie bei einem Währungssystem sollten auch bei Daten die Besitzverhältnisse klar und die Transaktionen sicher und eindeutig sein. Entsprechend könnte die Technologie, welche das Währungssystem revolutionieren kann, auch im Bereich von schützenswerten Daten eine wesentliche Veränderung mit sich bringen.
Unabhängig davon welche Bereiche wir betrachten - Social Media, Bankwesen, Healthcare - man speichert die Daten in voneinander getrennter Form. Und noch wichtiger: Die Daten werden zentral von Institutionen kontrolliert, welche aus wirtschaftlichen Gründen Interesse daran haben. Das Problem dabei ist, dass diese Daten nicht von jenen kontrolliert werden, denen sie im eigentlichen Sinne gehören - in unserem Bereich den Patienten.
In einer perfekten Welt, würden alle von einer Gesundheitsinstitution, einem Healthcare-Provider oder anderen Beteiligten des Gesundheitssystems erhobenen Daten den Patienten zustehen und von ihnen kontrolliert. In der Realität ist naheliegend, dass nicht alle generierten Daten, wie beispielsweise medizinisches Fachwissen, den Patienten in Rohform zur Verfügung gestellt werden können.
Wir leben in einem dezentral organisierten Gesundheitssystem. Selbstverständlich wissen wir, dass die eHealth-Strategie versucht, diesem Umstand Rechnung zu tragen und Lösungen zu schaffen. Im Grundsatz verfügen wir über mehr als genug der nötigen Standards wie IHE, HL7 (FHIR) etc., wenden diese im Gesundheitswesen aber nicht konsequent genug an. Aber auch hier stellt nicht die Wahl der Technologie das Kernproblem dar, sondern die Frage wo bzw. zwischen wem die Interoperabilität sichergestellt sein soll und ob eine Punkt-zu-Punkt-Verbindung wirklich der richtige Weg ist.
Interoperabilität darf nicht nur für die Healthcare-Provider ein Thema sein. Vielmehr benötigen wir diese zwischen allen Systemteilnehmern, also auch zwischen den Patienten und sogar den Bürgern. Wenn die eHealth-Strategie vertrauenswürdig ist, wird es nur eine Frage der Zeit und der Investitionen sein, bis das System die Akteure auch digital erschliesst.
Abbildung: eHealth-Strategie vs. Distributed Ledger
Schlussendlich stellt eine Gemeinschaft im Sinne von eHealth in Summe nichts anderes als einen weiteren Vermittler dar. Auch fehlt dem Ansatz ein schlüssiges, verteiltes Datenmodell bzw. Ledger. Könnte die Blockchain-Technologie diesen Vertrauensraum also auf eine sehr viel kostengünstigere Art und Weise und sehr viel schneller herbeiführen? Selbstverständlich ist das nur dann möglich, wenn auf eine konsequent dezentralisierte Architektur gesetzt würde. Die Blockchain könnte gerade hier den Vertrauensraum in einem zergliederten Ökosystem schaffen; also nicht primär die Healthcare-Provider verbinden und damit den Patienten einbinden, sondern alle Teilnehmer gleichberechtigt verbinden.
Das Healthcare-Erlebnis aus der Wahrnehmung des Patienten - oder im Endeffekt jedes Bürgers - ist nicht wirklich patientenzentriert. Der Patient erlebt in seiner Krankengeschichte (Evaluation, OP, Reha, etc.) verschiedene Healthcare-Provider in unterschiedlicher Weise, unter Betrachtung seiner Daten aber nie in einem vollständigen Gesamtbild. Das Erlebnis des Patienten ist enorm fragmentiert und entsprechend nicht durchgängig. Seine Daten werden in institutionellen Datensilos gespeichert. Wenn der Patient die Institution wechselt, geht er heute auch in einen neuen Datenspeicher über.
Abbildung: Datensilos entlang der Behandlung
Den Patienten entgeht heute ein ganzheitliches und transparentes Bild ihrer medizinischen Geschichte. Auch mit der aktuell in Umsetzung befindlichen eHealth-Strategie laufen wir Gefahr, dass das von der Gemeinschaft abhängige Patientenerlebnis nicht vollständig ist, sofern über die Gemeinschaften keine «Super-Gemeinschaft» geschaffen wird, welche wiederum die Interoperabilität zwischen den einzelnen Stellen zugunsten der Patienten sicherstellt. Auch basiert die eHealth-Strategie nicht auf dem Ansatz einer Single Source of Truth. Bezogen auf den Anwendungsfall könnte eine dezentralisierte Ledger-Technologie den Patienten womöglich sehr viel schneller ein vollständigeres Bild vermitteln. Die Tatsache, dass der übliche Healthcare-Player heute nur dann kommuniziert, wenn es nötig ist, scheint eine neue Herausforderung darzustellen. Es gibt keine digitale Beziehung zwischen den Beteiligten.
Unsere Initiative mhealthbridge.ch hat vor Jahren versucht diesen Umstand zu beleuchten. Die relevanten Fragen wären entsprechend: Wie gelingt es uns möglichst schnell zwischen Healthcare-Providern und Patienten den genannten Vertrauensraum zu schaffen? Und wollen Healthcare-Provider wirklich mit den Patienten und somit den Bürgern kommunizieren, auch wenn kein medizinischer Fall offen ist?
Weltweit arbeiten verschiedene Initiativen an Konzepten und Lösungen, welche auf der Blockchain-Technologie basieren.
Im Bereich des Managements von Patientendaten lancieren diverse Unternehmen Dienstleistungen ähnlich wie das Speichern von Gesundheitsdaten in einer Cloud. Der Unterschied liegt darin, dass sie auf eine Blockchain setzen und die zusätzlichen Vorteile dieser Technologie nutzen können. Man will damit die Verfügbarkeit und die Sicherheit von Gesundheitsdaten und damit die Gesundheitsakten für Healthcare-Provider aber vor allem für die Patienten fördern.
Ein ernst zu nehmender Anwendungsfall speichert beispielsweise die Patienten-Healthcare-Provider-Beziehung, welche auf den medizinischen Record referenziert. Die entsprechenden Berechtigungen werden gespeichert und mit den nötigen Instruktionen für das Beziehen der Daten auf einer dezentralen Healthcare-Provider-Datenbank in einer Blockchain abgelegt. Der Patient definiert in diesem Fall die Berechtigungen für die Freigabe seiner Daten an andere Healthcare-Provider selbst.
Im Bereich der Forschung und der klinischen Studien sind verschiedene Initiativen angelaufen. Diese stellen den Schutz der Identität von Personen, welche an Studien beteiligt sind, sowie eine erhöhte Fälschungssicherheit der Ergebnisse in den Vordergrund. Man möchte die tausenden von Mikroprozessen und Dokumentationen im Rahmen von Studien einfacher verwalten vor allem aber auf der Zeitachse beschleunigen. Mit geeigneten Incentive-Modellen soll die Anzahl der Studienteilnehmer sowie die Verfügbarkeit der nötigen Datengrundlage für die Forschung massiv erweitert werden.
Unternehmen arbeiten im Bereich der Medikamentensicherheit daran, die Transparenz und die Fälschungssicherheit in der Lieferkette von Medikamenten zu verbessern. Dies soll die Wahrscheinlichkeit von Fehlinformationen vermeiden. Die Integrität der Medikamente wird von der Produktion bis zum Patienten sichergestellt und die Komplexität in der Lieferkette verringert.
Es scheint als würden wir im Gesundheitswesen nicht in jedem Fall auf die geeignetsten Technologien setzen. Eine Blockchain bzw. ein Distributed Ledger kann in einigen Healthcare Anwendungsfällen einen wirklichen Mehrwert bringen. Eine zu teure Interoperabilität und die falsche Haltung bezüglich Dateneigentums schmälern die Transparenz in der Sache und verzögern möglicherweise die Integration der Patienten in die Prozesse.
Der dezentrale Einsatz von geeigneten operativen Hilfsmitteln wie ERP, EMR etc. wird bestehen bleiben, weil diese Systeme auf den optimalen Nutzen der Healthcare-Provider fokussieren. Ein EMR beispielsweise wurde nie für einen institutionsübergreifenden Einsatz von medizinischen Daten kreiert. Zukünftig wird kaum der gesamte, dezentral bei den Healthcare-Providern kreierte Inhalt über einen Patienten in verteilte Ledgers gespeichert. Jedoch müsste der dezentrale Zugriff im Sinne der Interoperabilität mit geeigneten Technologien sichergestellt und autorisiert werden.
Eine Blockchain stellt hier das Bindeglied und nicht den vollständigen Ersatz der bestehenden Technologien dar. Das heute kontinuierliche Synchronisieren von Daten zwischen dezentralisierten Playern macht jedoch wenig Sinn. Der Markt arbeitet aktuell weitestgehend mit verteilten und redundanten Datenkopien. Zudem kontrollieren die Zugriffsrechte bzw. Autoritäten auf Datenbanken den Zugang für die Patienten, die eigentlichen Eigentümer der Daten. Diese Praxis sollten wir umdrehen: Patienten haben das Recht darüber zu entscheiden, welche Daten von welchem Healthcare-Provider genutzt werden dürfen.
Die Blockchain-Technologie bringt in diesem frühen Stadium womöglich noch mehr Fallstricke als Versprechen. Wir sind dennoch sehr optimistisch, dass die Auswirkungen dieser Technologie in den kommenden Jahren aussergewöhnlich sein werden. Fraglich dürfte vor allem sein, inwiefern die gesellschaftlichen Veränderungen in Bezug auf eine Deregulierung in der Sache, d.h. auf den Verzicht der Vermittler, mit der technologischen Veränderung gleichziehen werden.